Цефтриаксон от золотистого стафилококка

Оглавление [Показать]

Но вернемся к нашим препаратам, при помощи которых врачи в настоящее время борются со стафилококковой инфекцией. Если раньше назначали преимущественно цефалоспорины и пенициллины, то на сегодня в лечении стафилококка задействуют и другие группы антибиотиков: линкозамиды, сульфаниламидные препараты, макролиды, фторхинолоны (при гнойных инфекциях), современные антибиотики гликопептиды и др.

Но опять же, в нетяжелых случаях стафилококковой инфекции в первую очередь обращаются именно к пенициллинам, предпочитая их защищенные варианты, и цефалоспоринам, обязательно учитывая вид возбудителя.

Поскольку самым распространенным и опасным возбудителем различных внутренних и наружных воспалиельных заболеваний считается золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), то начать обзор эффективных препаратов при стафилококковой инфекции стоит именно с него.

К антибиотикам, убивающим золотистый стафилококк, относятся:

  • защищенные и незащищенные пенициллины («Ампициллин», «Бензилпенициллин», «Амоксициллин» чистый или в сочетании с клавуоновой кислотой, «Аугментин», «Метициллин», «Диклоксациллин», «Флемоксин солютаб» и т.д.),
  • цефалоспорины 2-3 поколений («Цефалексин», «Цефтриаксон», «Цефазолин», «Цефуроксим», «Оспексин», «Флексин» и т.д.),
  • макролиды («Азитромицин», «Сумамед», «Кларитромицин», «Олеандомицин» и др.),
  • линкозамиды («Клиндамицин», «Линкомицин»),
  • фторхинолоны («Офлоксацин», «Моксифлоксацин» и др.),
  • аминогликозиды («Гентамицин»),
  • тетрациклины («Доксициклин»),
  • нитрофураны («Фуразидин», «Фурамаг», «Нифуроксазид» и др.),
  • карбопенемы («Имипенем», «Тиенам»),
  • новые антибиотики: гликопептид «Ванкомицин», оксазолидон «Линезолид», другие – «Фузидин» в сочетании с «Бисептолом» (препарат из группы сульфаниламидов) и т.д.

Список препаратов, эффективных от золотистого стафилококка можно продолжать и далее, он довольно обширен. Но это вовсе не значит, что лекарства назначают с одинаковой частотой. В большинстве случаев обращаются к защищенным пеницилинам (например, «Аугментин»), «Метициллину» (хотя и у него уже не та эффективность, что была ранее, до появления метициллинрезистентных штаммов), цефалоспоринам (например, «Цефуроксим»).

Нитрофураны назначают в основном при стафилококке в кишечнике и мочевыделительной системе. «Гентамицин» есть смысл назначать при гиперчувствительности к бета-лактамным препаратам. А «Доксициклин», фторхинолоны и новые антибиотики принято назначать лишь в очень тяжелых случаях гнойного воспаления.

Говоря об эффективности макролидов и линкозамидов не нужно забывать, что это препараты с бактериостатическим действием, которые не убивают микроорганизмов, а тормозят их размножение. Чтобы уничтожить популяцию золотистого стафилококка в организме нужно принимать такие лекарства в больших дозировках.

Бороться с золотистым стафилококком непросто, поскольку бактерия постоянно мутирует с образование новых штаммов, нечувствительных к традиционным антибиотикам. Когда появились штаммы, устойчивые к бета-лактамам, был создан новый препарат пенициллинового ряда «Метициллин». Долгое время он считался самым эффективным против Staphylococcus aureus, но вскоре стали появляться штаммы, нечувствительные и к этому препарату и вызывающие как внутрибольничные, так и бытовые инфекции.

Причем нечувствительные к метициллину бактерии не проявляют чувствительности и к различным бета-лактамам. В лечении инфекционных патологий, вызванных устойчивыми возбудителями используют антибиотики, действующие на метициллин резистентные штаммы стафилококка («Клиндамицин», «Спиромицин», «Тетрациклин», «Доксициклин», «Линезолид» и др.).

Никак не легче проходит и борьба с гемолитическим стрептококком, выработавшим «иммунитет» против большинства антибактериальных препаратов. Назначая антибиотики от гемолитического стафилококка нужно обязательно учитывать результаты анализа на возбудителя и устойчивость обнаруженного штамма против рекомендуемых препаратов.

Гемолитический стафилококк чаще всего селится в горле, вызывая тонзиллиты (более привычное название ангина). А против ангины принято назначать антибиотики пенициллинового ряда, к которым Staphylococcus haemolyticus давно не проявляет особой чувствительности, с чем и связано отсутствие положительной динамики.

При неэффективности пенициллинов обращаются к цефалоспоринам, а при непереносимости бета-лактамов – к макролидам и линкозамидам. Если речь идет о тяжелом течении болезни есть смысл попробовать терапию новыми антибиотиками: «Ванкомицином» в комплексе с «Ципрофлоксацином», «Линезолидом» и другими препаратами.

Нужно понимать, что ангина – не единственная патология, вызываемая гемолитической разновидностью стафилококков. И в каждом конкретном случае врачу придется разрабатывать сложную схему лечения болезни ассоциированной с очень живучим возбудителем. В борьбе с гемолитическим стафилококком зачастую приходится применять по несколько антибиотиков, чтобы окончательно истребить этого коварного паразита.

Эпидермальный стафилококк хоть и поселяется на коже, вполне может проникнуть и внутрь организма, вызывая там воспалительные процессы. Заболевания, вызываемые эпидермальным стафилококком, протекают легче, чем при поражении Staphylococcus aureus, ведь штаммы жителей кожи не умеют синтезировать фермент, способствующий повышению свертываемости крови. Да и устойчивых к антибиотикам штаммов Staphylococcus epidermidis намного меньше, чем у других видов стафилококка.

Чаще всего в лечении эпидермального стафилококка назначают:

  • пенициллины («Амоксициллин», «Амоксиклав», «Метициллин» и др.),
  • цефалоспорины («Цефтриаксон», «Цефопиразон», «Цефуроксим» и др.),
  • макролиды («Кларитромицин», «Джозамицин», «Азитромицин» и др.),
  • нитрофураны («Нифуроксазид», «Фуразолидон» и др.),
  • линкозамиды («Линкомицин», «Клиндамицин»),
  • карбопенемы («Имипенем», «Тиенам»),
  • новый антибиотик «Рифаксимин» и его аналог «АльфаНормикс».

При тяжело протекающих инфекциях врачи могут прибегать к помощи фторхинолонов. Штаммы, чувствительные к метициллину, можно победить при помощи препаратов «Левофлоксацин» и «Моксифлоксацин». К устойчивым штаммам можно попробовать применить фторхинолон «Норфлоксацин».

Поскольку Staphylococcus epidermidis способен вызывать множество заболеваний по месту жительства, т.е. на коже, для борьбы с ним часто применяют не только системные, но и местные антибиотики в виде мазей, кремов, растворов («Мупироцин», «Бактробан», «Альтарго», «Банеоцин», «Фузидин», «Хлорофиллипт» и др.).

Сапрофитный стафилококк – наиболее редкий житель нашего организма, который любит селиться в интимных местах. Чтобы избавиться от сапрофитного стафилококка можно использовать любые антибиотики, о которых мы писали выше. Единственное, что нужно учитывать, это чувствительность выявленного штамма бактерии к препаратам, которыми врач планирует проводить терапию мочеполовых инфекций, вызванных Staphylococcus saprophyticus.

Поскольку стафилококковая инфекция может в равной степени поражать и взрослых и детей, протекая с различной локализаций и степенью тяжести, для ее лечения применяют антибиотики, форма выпуска которых соответствует состоянию пациента и его возрасту. Понятно, что речь идет о препаратах с доказанной эффективностью против выявленного вида и штамма бактерий.

В большинстве случаев лечения пациентов старше 3 лет антибиотики от стафилококка назначают в виде перроральных форм: обычных таблеток или таблеток в оболочке, которые считаются более безопасными в плане раздражающего воздействия на ЖКТ. Существуют также препараты, выпускаемые в виде желатиновых капсул, внутри которых содержится лекарственный порошок. Капсулы – это также своеобразная защита слизистой ЖКТ.

Еще одна форма выпуска антибиотиков, предусмотренная для перрорального приема, это суспензии (порошок или гранулы для ее приготовления предусмотрены у «Амоксициллина», «Аугментина», «Амоксиклава», «Зинната», «Цефалексина», «Сумамеда», «Макропена», «Нифуроксазида»  и некоторых других антибиотиков от стафилококка). Такая форма лекарства обычно применяется в лечении детей до 6 лет. Она более удобна в применении для тех, кто еще не умеет проглатывать таблетки, и к тому же в большинстве случаев имеет более приятный вкус и аромат.

Если болезнь протекает в тяжелой форме, поэтому нет времени ждать, пока лекарство пройдет весь путь вдоль ЖКТ и усвоится в кишечнике, из которого попадет в кровь, более подходящим лечением будут инъекции и инфузии антибактериальных лекарств. Антибиотики для этих целей выпускают в основном в виде порошка (лиофизилата), который перед введением разводят соответствующими жидкостями. При внутримышечном введении – это могут быть анестетики, а при внутривенном – физраствор, раствор для инъекций и др.

В виде порошка для приготовления растворов, помещенного в герметично укупоренные флаконы, выпускают большинство цефалоспоринов, некоторые пенициллины и макролиды, «Ванкомицин» и некоторые другие препараты.

Но некоторые препараты могут выпускаться и виде готовых инфузионных растворов. Среди эффективных антибиотиков, выпускаемых в виде раствора для инфузий,  от стафилококка можно применять фторхинолоны «Моксифлоксацин», «Офлоксацин», «Левофлоксацин» (один из немногих, эффективных от сапрофитного стафилркокка), антибиотики из группы карбопенемов , например,«Имипенем», и некоторые другие лекарства.

Линкозамиды выпускаются в виде таблеток и готовых инъекционных растворов в ампулах. «Гентамицин» производят как в виде порошка для приготовления составов для парентерального внутримышечного введения, так и виде готовых растворов, используемых для в/в и в/м инъекций. «Доксициклин» на аптечных полках можно встретить как в виде капсул, так и форме лиофизилата для приготовления инфузионных растворов для внутримышечных систем.

Выбор формы выпуска препарата зависит о локализации заболевания. Если речь идет о поражении внутренних органов назначают препараты в виде таблеток, капсул, суспензий, растворы для инъекций и инфузий. Тяжелые системные поражения стафилококком лечат при помощи уколов и капельниц (инфузий), с последующим переходом на парентеральные формы.

Но стафилококковая инфекция может размножаться в носу, горле, на кожных покровах, вызывая гнойно-воспалительные изменения тканей в месте поселения. В этом случае применение системных антибиотиков усиливают местным воздействием на возбудителя болезни.

Антибиотики от стафилококка в носу для местного применения могут иметь такие формы выпуска, как аэрозоль («Биопарокс», «Ангинал», «Изофра», «Полидекса» и др.), капли («Гаразон», «Флуимуцил» и др.), мази («Бактробан», «Мупироцин», «Банеоцин», «Альтарго»), раствор «Хлорофиллипт».

Если стафилококк поселился в ухе или глазах, вызывая гнойное воспаление, используют глазные и ушные капли («Ципромед», «Левомицетин», «Сигницеф», «Софрадекс», «Нормакс», «Отофра» и др.).

Антибиотики при стафилококке в горле в принципе те же, что и для носа. Можно использовать вышеназванные аэрозоли для орошения слизистой в области миндалин и носоглотки, полоскать горло раствором «Хлорофиллипт», применять эффективные антисептики активные в отношении  стафилококковой инфекции в виде спреев и растворов. Мази в этом случае неудобны в применении.

При стафилококке в горле предпочтение отдается системным антибиотикам, поскольку из горла бактерия может легко распространиться по всему организму. Местное лечение считается дополнительным и применяется в основном при гнойной ангине.

Антибиотик от стафилококка на коже – чаще всего это местный препарат в виде мази, геля, раствора. В качестве эффективного от стафилококка раствора используют как антибиотик «Хлорофиллипт», так и обычные антисептики – растворы фурациллина, марганцовки, зеленки.

Что касается мазей, то в этом случае применимы те же препараты, что и от стафилококка в носу, которые применяют после обработки пораженной болезнью поверхности антисептиком.

Как видим, антибиотики от стафилококка могут иметь самые разные формы выпуска, что делает возможным лечение инфекции даже в самых потайных местах организма. В инструкции к каждому препарату есть пункт, в котором объясняется, как, какими растворами и в каких соотношениях разводить формы антибиотиков, предназначенные для внутримышечного или внутривенного введения (парентеральный путь), как готовить суспензию для детей и взрослых, как принимать таблетки и наносить мази  в каждом конкретном случае.

, , , , , , , , , ,

Статьи

В.А. Орлов, В.И. Соколова, В.А.Шендерович
Кафедра клинической фармакологии и терапии РМАПО МЗ РФ «Офрамакс» 1000 мг производства фирмы Ranbaxy Labs (Индия) и препарата «Роцефин» 1000 мг производства фирмы F.Hoffmann — La Roche, (Швейцария)

История создания цефалоспоринов берет свое начало с 1945 г., когда профессор бактериологии Cinsepni Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium фильтрат, отличающийся по своим антибактериальным свойствам от пенициллина.

Цефалоспориновые антибиотики в настоящее время занимают одно из ведущих мест при лечении бактериальных инфекций различного генеза и различной локализации. Широкий спектр микробной активности, хорошие фармакокинетические свойства, низкая токсичность, синергизм с другими антибиотиками — делают цефалоспорины препаратами выбора при многих инфекционно-воспалительных заболеваниях. Группа цефалоспориновых антибиотиков насчитывает около 60 различных препаратов, которые принято разделять на генерации (или поколения). Цефалоспорины I поколения проявляли активность в основном к грамположительным и к некоторым грамотрицательным бактериям. Они не стабильны к гидролитическому действию β-лактамаз, разрушающих β -лактамное кольцо антибиотика, что приводит к потере антимикробной активности. Цефалоспорины II генерации обладают более высокой чувствительностью в отношении грамотрицательных бактерий, более широким спектром действия, но некоторой устойчивостью к действию β -лактамаз.

К III поколению цефалоспоринов относятся препараты, имеющие существенное отличие от предыдущих групп: высокая активность в отношении семейства Enterobacte-riaceae. гемофильной палочки, гонококков, менингококков, и меньшая — в отношении грамположительных микроорганизмов.

Одним из представителей цефалоспоринов III-поколения является цефтриаксон (офрамакс. «Ranbaxy», Индия). Цефтриаксон имеет более широкий спектр антимикробной активности. Отличается наилучшими фармакокинетическими показателями и самым продолжительным периодом полувыведения из всех известных цефалоспоринов III поколения. Это позволяет поддерживать терапевтические концентрации в течение 24 часов после однократной инъекции препарата в крови, тканях и биологических жидкостях . Антибиотик обладает стабильностью по отношению к β -лактамазам и высокой проницаемостью через стенку грамотрицательных микроорганизмов. Известно, что цефтриаксон в основном (29% случаев) применяется в хирургической практике и в 16% антибиотик используется лечении инфекций респираторного тракта, причем с высокой клинической эффективностью . В связи с наилучшими фармакокинетическими показателями цефтриаксона. препарат находит применение не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике. С учетом всего вышеизложенного представилось целесообразным изучить «офрамакс» (цефтриаксон) на группе больных, лечившихся в клинике внутренних болезней.

Показания:

1.Острая бактериальная пневмония

2.Деструктивная пневмония (неясного генеза), кровохарканье.

3.Хронический бронхит, фаза обострения.

4.Сепсис (пролежни).

5.Сепсис. Инфекционный эндокардит.

6.Острый гайморит.

7.Энтероколит (иерсиниоз).

В процессе изучения цефтриаксона были определены следующие критерии использования антибиотика на больных с бронхолегочными заболеваниями, инфекционным эндокардитом (ИЭ), сепсисом, иерсиниозом и др. заболеваниями:

— оценка эффективности антибиотика;

— определение разовой (она же и суточная) дозы;

— оценка комбинированной терапии цефтриаксона с клиндамицином и амикацином;

— регистрация нежелательных явлений в процессе лечения пациентов.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

— клинико-лабораторные показатели (исчезновение интоксикационного синдрома, изменение характера мокроты, урежение и изменение тембра кашля, общая картина крови и мочи, данные аускультативно-рентгенологического и компьютерная томография -(КТ — исследования);

— бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, крови, мочи и др. с идентификацией возбудителя и определение антибиотикограммы;

—   биохимические показатели крови: билирубин, трансаминазы (ACT и АЛТ и гамма-ГТ), мочевина, креатинин крови, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции:

— изучение сыворотных концентраций — методом диффузии в агар с использованием в качестве индикаторной культуры B.subtilis-6633.

Микробиологическое исследование.

Клиническому применению цефтриаксона предшествовало определение возбуди­телей в биологическом материале. Идентификация микроорганизмов осуществлялась общепринятыми методами. Для определения чувствительности аэробов к цефтриаксону использовали диско-диффузионный метод (содержащий в диске 30 мкг/мл. цефтриаксона). Были изучены 170 культур, выделенных из мокроты, крови, гнойного отделяемого глаз, носа, уха, ран и зева больных, лечившихся в клинической больнице МПС РФ в течение февраля-апреля 1999 г. (см.таблицу 1,2). Антибиотикочувствительность микрофлоры мокроты, полученная от больных бронхолегочными заболеваниями приведена в таблице 1.

Таблица 1
Микрофлора мокроты от больных с бронхолегочными заболеваниями с определением антпбнограммы офрамакса, фирмы «Ranbaxy», Индия.

Возбудители

Число выделенных штаммов

Чувст.шт.

Количество штаммов

Слабо чувст.шт.

Резист.шт.

Streptococcus pneumoniae

S.aureus

Streptococcus viridans

Klebsiella pneumoniae

E.coli

Pseudomonas aeruginosae

Candida

Proteus

Итого:

(100%)

(84,2%)

(6,5%)

(9,7%)

-чувст.шт. — чувствительные штаммы; слабо чувст.шт. — слабо чувствительные штаммы; резист.шт. — резистентные штаммы

Изучена 91 культура из мокроты. При культуральном посеве наблюдался преимущественно рост Streptococcus pneumonia (59 шт.) из них 56 штаммов (94,9%) проявили активность к действию цефриаксона, 2 — культуры были умеренно чувствительны к антибиотику и лишь один штамм пневмококка оставался резистентным к изученному препа рату. В 6 — случаях высевался Staphylococcus aureus, который в основном был чувствителен к препарату. Одна культура Streptococcus viridans, была интактна к действию анти­биотика.

Грамотрицательные возбудители, а именно: клебсиелла, кишечная, синегнойная палочки и др. возбудители в разной степени вошли в антибактериальный спектр действия цефтриаксона (см.таблицу 1). Примечательно, что среди штаммов Ps. aeruginosa 2 — культуры обладали чувствительностью к цефтриаксону и лишь 1 — изолят был умеренно активен к антибиотику. 5 — культур p.Candida характеризовались естественным уровнем резистентности. Итак, суммарная чувствительность к цефтриаксону различных микроорганизмов достаточна высокая и составляет 90,7%. Уровень резистентности изучаемых культур к цефтриаксону составил 9,7%, что соответствует данным литературы . Дополнительно была изучена чувствительность 79-грамположительных и грамотрицательных возбудителей к офрамаксу «Ranbaxy», выделенных из мочи, крови, ран и т.д. Характер аэробной микрофлоры представлен в таблице 2. Анализ проведенных исследований показал, что преобладали грамположительные микроорганизмы, что и составило -55 (69.6%) культур, которые были активны к действию антибиотика в 38%, умеренная чувствительность проявлялась в 3.7% случаев. Примечательно, что все штаммы E.coli(20) и Proteus(4) были чувствительны к цефтриаксону.

Таблица 2.
Чувствительность клинических штаммов (гр+) и (гр-) бактерий к офрамаксу

(метод дисков – 30 мкг/мл), фирма «Ranbaxv», Индия.

Микроорганизмы

Число культур

Офрамакс

Чуств.шт.

Слабо чувст.шт.

Резист.шт

Моча.

Staphylococcus epidermidis

Enterococcus

Proteus

E.coli

Кровь.

Staphylococcus aureus

Гнойное отделяемое из глаз.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Гнойное отделяемое из носа.

Staphylococcus epidermidis

Из уха.

Staphylococcus aureus

Раневая инфекция.

Staphylococcus aureus

Enterococcus

Зев.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus viridans

Enterococcus

Итого:

(100%)

(55,6%)

(3,7%)

(40,5%)

чувст;шт. — чувствительные штаммы; слабо чувст.шт. — слабо чувствительные штаммы; резист.шт. — резистентные штаммы

В целом следует отметить, что как грам (+), так и грам (-) возбудители, выделенные из разного биоматериала были антибиотикочувствительны, что и составило 55,6%. Резистентность наблюдалась в 32 (40,5%) можно объяснить тем, что некоторые бактерии, в частности энтерококки приподно резистентны ко всем беталактамам .

С целью сравнительной характеристики чувствительности нами было проведено исследование микрофлоры мокроты и определение чувствительности к цефтриаксону (Роцефину фирмы F.Hoffmann — La Roche, Швейцария). Данные анализа чувствительности приведены в таблице 3.

Таблица 3
Чувствительность к цефтриаксону (фирма F.Hoffmann — La Roche, Швейцария) микроорганизмов,

выделенных из мокроты больных бронхолегочной инфекцией.

Микроорганизмы

Количество культур

Из них

Чуств.шт.

Слабо чувст.шт.

Резист.шт

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

E.coli

Kl. pneumoniae

P. aeruginosae

Proteus

p.Candida

Всего:

(100%)

(81,8%)

(7%)

(13%)

При сравнительной микробиологической оценке отмечается, что в мокроте больных бронхолегочными заболеваниями также лидирует Streptococcus pneumoniae (см.таблицу 1,3). Значимых различий в спектре чувствительности микрофлоры к цефтриаксону (офрамаксу и роцефину) – не отмечено. Оба препарата обладали сходной антибиотикочувствительностью (84,2-81,8%). Следует отметить, что процент резистентных штаммов, выделенных из мокроты бронхолегочных больных, лечившихся роцефином был несколько выше в сравнении с офрамаксом и составил соответственно 13% — 9,7%.

Итак, существенных преимуществ в антимикробном спектре мокроты больных, лечившихся роцефином и офрамаксом не выявлено (см.таблицу 1,3).

Изучение фармакокинетики офрамакса.

Фармакокинетику изучали на 20 терапевтических больных после однократного внутривенного и внутримышечного введения в дозе 1 г в сутки.

После 30-минутной инфузии препарата средняя пиковая концентрация через 1 час составила 153,4 мкгмл. Затем медленно снижаясь уровни концентрации оставались на достаточно высоких цифрах. Так, через 3 часа после внутривенного введения препарат определялся в сыворотке крови в киличестве – 89,6 мкгмл, через 6 часов — 56  мкгмл, через 12 часов – 28  мкгмл и даже через 24 часа – 9,2  мкгмл. Эти концентрации во много раз превышали показатели МПК для чувствительных к цефтриаксону микроорганизмов.

Однократное внутримышечное введение 1 г офрамакса выявило максимальную концентрацию через 2 часа – 80 мкгмл, примерно половину от максимальной концентрации после внутривенного введения в той же дозе. Через 4, 6,12 и 24 часа определяли высокие концентрации, которые находились практически на одном уровне с наблюдаемыми после внутривенного применения препарата в те же сроки (таблица 4 и график).

Таблица 4.
Средние концентрации офрамакса в сыворотке  крови больных после однократного внутривенного и внутримышечного введения в дозе 1 г.

Способ

введения

Часы

Концентрация в мкгмл  после введения через

1ч.

2ч.

3ч.

4ч.

6ч.

12ч.

24ч.

Внутривенно

Доверительные пределы

(114-192)

(82-96)

(56)

(26-30)

(7-12)

Внутримышечно

Доверительные пределы

(56-96)

(58-74)

(36-72)

(24-40)

(7-14)

График 1.
Средние концентрации офрамакса в сыворотке крови больных после однократного внутривенного и внутримышечного введения в дозе 1 г

Цефтриаксон не метаболизируется в организме больного. 50% парентерально вводимой дозы выводится с мочой в активной форме в течение 48 часов. Скорость выведения цефтриаксона значительно снижена благодаря высокой степени связывания препарата белками сыворотки крови (95%), 10% выделяется желчью.

Длительный период полувыведения (Т 12- 5,47 – 7,6 часа) независит от пути введения намного превышая этот показатель для других цефалоспоринов, что позволяет поддерживать в течение 24 часов высокие концентрации и вводить препарат 1 раз в сутки. Такие высокие, длительно сохраняющиеся концентрации вполне достаточны для подав­ления большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Площади под фармакокинетической кривой (AUC) также существенно не различаются (1004-1010), что свидетельствует об одинаковой биодоступности препарата, как при внутримышечном, так и при внутривенном введении.

Сравнительное изучение фармакокинетики цефтриаксона фирмы «Roche» — роцефина и офрамакса. фирмы «Ranbaxy» не выявило существенных различии в фармакокинетических показателях что позволило рекомендовать введение этих препаратов 1 раз в сутки, как в клинических, так и в амбулаторных условиях.

Так, при внутримышечном введении роцефина максимальная концентрация 92.3 мкг/мл достигается через 2 часа, а через 20-25 часов пределы колебания концентрации в сыворотке крови больных составляли 9-14 мкг/мл.

Фармакокинетическое изучение офрамакса в сыворотке крови выявило, что офрамакс не уступает по всем показателям роцефину, фирмы La Roche и характеризует его как эффективный антибиотик при бронхолегочной патологии и сепсисе.

Клиническая эффективность

Цефтриаксон (офрамакс) был применен на 20-ти больных с инфекцией различной локализацией (см.таблицу 5).

Инфекции дыхательных путей.

Лечение офрамаксом получали 4 больных с пневмококковой пневмонией и 1 больной — с деструктивной пневмонией неясного генеза (кровохарканье). Полное выздоровление отмечалось у 4 пациентов с острой пневмонией и у одного больного с деструкцией . легочной ткани — результаты лечения были негативными. Болезнь приняла затяжной характер, что сопровождалось обильным кровохарканьем, субфебрильной температурой, нарастающим анизоцитозом и пойкилоцитозом. Очевидно, причиной этого явилось позднее поступление в специализированный стационар и возможно ранее неадекватно проводимая антибиотикотерапия. а также иммунодефицитное состояние (потатор). Больной переведен в хирургическое торакальное отделение.

Таблица 5.
Клиническая эффективность офрамакса фирмы «Ranbaxy», Индия, в клинике внутренних болезней.

Диагноз

Количество

наблюдений

Клиническая переносимость и эффективность препарата

хорошая

удовл.

без эффекта

ПЭ

Острая пневмококковая пневмония

Деструктивная пневмония неясного генеза (кровохрюканье)

Обострение хронического бронхита (без выраженной обструкции)

Хронический деформирующий бронхит.
Синдром Картагенера

Острый гаймарит

Болезнь Эбштейна. Сепсис.

Перелом шейки бедра, пролежени, сепсис.

Энтероколит (V.enterocolitica)

Всего:

(100%)

(75%)

(10%)

(10%)

(5%)

Хорошие результаты терапии были получены у больных с обострением хронического бронхита. Все 11 пациентов получали цефтриаксон 1,0 г/сут.(вм). Коррекция дозы во время лечения не проводилась, т.е.разовая доза 1,0 г — цефтриаксона, она же была и суточной. На этом фоне у 8 человек результаты лечения были положительными и лишь у 2 удовлетворительными. У одной больной с обострением хронического деформирующего бронхита (синдром Картагенера) после 2-х инъекций антибиотика развились нежелательные реакции (отек губ, зуд, чувство жжения в ротоглотке и т.д.). Цефтриаксон был отменен и с целью нивилирования побочных проявлений проводилась антигистаминная терапия. Вследствие короткого курса лечения и ранних проявлений нежелательных симптомов, оценить эффективность антибиотика не представилось возможным. В одном случае цефтриаксон был назначен при остром гайморите с хорошим клиническим результатом.

Гнойная инфекция кожи и мягких тканей.

Пациент Г… 85 лет с переломом шейки бедра, осложненным анаэробной инфекцией получал комбинированную антибиотикотерапию: цефтриаксон, клиндамицин, амикацин и иммунозаместительную терапию — биавен. При первичном бактериологическом исследовании из ран высеян Staphylococcus aureus чувствительный к цефтриаксону. Рост микрофлоры в крови не обнаружен. На фоне проводимой терапии быстро уменьшились общие симптомы интоксикации, «стихли» местные кожные проявления. Гнойного отделяемого из раны не наблюдалось. Кроме того, происходила нормализация лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса: достоверно снижалось количество лейкоцитов. СОЭ. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Под наблюдением находился больной М…- 68 лет, по поводу сепсиса с полиорганным поражением, развившимся на фоне болезни Эбштейна, НКIII.

Неоднократные бактериологические посевы крови на выявление вида возбудителя были отрицательными. Проводилась эмпирическая антимикробная терапия: офрамаксом и клиндамицином. На этом фоне, после кратковременного улучшения, состояние у больного вновь ухудшилось -появились ознобы, повышение температуры и несколько увеличились отеки голеней. Вследствии чего произведена смена антибиотиков. В данной клинической ситуации судить о причинах неэффективности сложно, вследствии тяжести заболевания и отсутствия вида возбудителя. Вероятно, проводимую терапию можно расценивать как неудовлетворительную.

Иерсиниоз (Versinia enterocolitica).

Больной Т… — 38 лет. находился в клинике по поводу иерсиниоза. проявляющегося энтероколитом. Лечение проводилось офрамаксом с подтверждением микробиологического диагноза. Из кала выделен V.enterocolitica чувствительный к цефтриаксону. Антибиотик вводился внутривенно в суточной дозе 2,0 г
в течение 4-х недель. На фоне терапии офрамаксом нормализовался стул, температура, уменьшились вегетативные проявления. При повторном бактериологическом исследовании кала V.enterocolitica не высевалась. Таким образом, в данной клинической ситуации терапию офрамаксом можно расценивать как эффективную.

С точки зрения сравнительной клинической эффективности нами проведено течение (роцефином) фирмы F.Hoffman — La Roche, на 26 больных с бронхолегочными заболеваниями. Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 20 пациентов (76%). В 6 клинических наблюдениях результаты лечения были безуспешными. Из них три человека были переведены в клинику туберкулеза (экссудативный плеврит, деструктивная пневмония, возможно, туберкулезной этиологии и один больной с неразрешающимся инфильтратом верхней доли). У троих пациентов лечение хронического бронхита было неэффективным, вероятно, из-за имеющегося вторичного иммунодефицита, а также отсутствия чувствительности высеваемого пневмококка к роцефину.

В литературе цефтриаксон характеризуется как антибиотик,обладающий хорошей переносимостью, хотя и он не избавлен от возможных побочных эффектов: повышение уровня ферментов и креатинина в крови, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. аллергические кожные реакции, болезненность при внутримышечном введении. Ферментемию контролировали по аланинаминотрансферазе (ACT), аспартатаминотрансферазе (ACT), гаммаглютаминтрансферазе (ГГТ) и щелочной фосфатазе (ЩФ). На фоне лечения роцефином отмечено два случая повышения уровня АЛТ и по одному случаю ГГТ и ЩФ.

У двух человек на фоне лечения роцефином зарегистрирована легкая степень тромбоцитопении. Основная жалоба при введении роцефина и офрамакса, это болезненность в месте инъекции. Так, в одном случае при лечении офрамаксом наблюдали аллергическую реакцию (отек губ. жжение в ротоглотке и т.д.). Все явления быстро прошли на фоне антигистаминовой терапии.

Итак, на основании полученных данных следует признать, что изучаемые препараты офрамакс и роцефин обладают практически равной клинической эффективностью (на уровне 85% — 80% соответственно). Существенных преимуществ в антимикробном спектре не выявлено. Процент чувствительных культур, выделенных у больных при лечении офрамаксом и роцефином был идентичен. Частота нежелательных реакций у роцефина была выше, чем при лечении офрамаксом (15,3% и 5% соответственно).

Выводы:

1. Офрамакс характеризуется широким спектром антимикробного действия. Эффективен в отношении Str.pneumoniae ( процент чувствительных штаммов — 94,9) и семейства Enterobacteriaceae (процент чувствительных штаммов — 90), выделенных из мокроты больных бронхолегочными заболеваниями.

2. Максимальные концентрации офрамакса при внутривенном и внутримышечном введении в дозе 1г составили 153,4 мкг/мл и 80 мкг/мл, терапевтические концентрации сохранялись в течение 24 часов (9,2 -10,5 мкг/мл соответственно). Период полувыведения не зависит от пути введения и составляет 5.47 — 7,6 часа.

3. Сравнительное изучение фармакокинетики показало, что офрамакс не уступает роцефину как в уровнях максимальных концентраций (80 — 92 3 мкг/мл) так и в терапевтических концентрациях, которые поддерживаются в течение 24 часов (12 — 10,5 мкг/мл). что позволяет вводить препарат однократно.

4. Клиническая эффективность офрамакса и роцефина при бронхолегочнои патологии была идентичной (85 — 80%).

5. Хорошие результаты получены при лечении офрамаксом энтероколита, вызнанного versinia enterocolitica.

6. Нежелательные реакции у роцефина (транзиторная гиперферментемия. тромбоцитопения и повышение щелочной фосфотазы) выражены значительнее, чем у офрамакса (аллергический компонент в одном случае).

Зав.кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО МЗ РФ,
Профессор                                                         В.А. ОРЛОВ

Исполнители:
ст.научн.сотр..к.м.н                                         В.И. СОКОЛОВА
ст.научн.сотр..к.м.н                                         В.А. ШЕНДЕРОВИЧ

Литература
1. J.H.Yuk, C.H.Nightingale, R.Quintiliani, Clinical Pharmacokinetics of Ceftriaxone. Clin.Pharmacokinet. 17(4): 223-235, 1989.
2. K.Hell, Worldwide Clinical Experience with Ceftriaxone. Chemotherapy, 1989; 35: 228-235.
3. G.N.Karachalios, A.N.Georgiopoulos, S.Kanatakis, Treatment of Various Infections in an outpatient practice by intramuscular ceftriaxone: home parenteral therapy. Chemotherapy. 1989, 35:389-392.
4. С.В.Сидоренко, Антибиотикорезистентность в клинической практике. Труды II — Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 1996. 78-94.
5. D.M.Livermore, Mechanisms of resistance to b-lactam antibiotics. Scand J Infect Dis 1991; 78:suppl: 7-16.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.

Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:

  • Дикий S.aureus
  • MSSA — метициллин-чувствительные стафилококки
  • MRSA — метициллин-резистентные, которые обладают устойчивостью ко всему бета-лактамному ряду, сохраняя клинически важную чувствительность к ванкомицину, линезолиду и тигециклину
  • VRSA и VISA — ванкомицин-устойчивые штаммы, к счастью, крайне редко встречающиеся и в основном наблюдающиеся в отделениях онкогематологии научно-исследовательских центров у пациентов, проходящих курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга

И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).

Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть — золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз — нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей — стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.

Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.

Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк — это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение — это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.

Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.

  1. Дикий S.aureus, не видавший ни одного антибиотика, выглядит так

Или так:

И нет, автор не сошла с ума — резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков — совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.

Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации — ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз — только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.

  1. MSSA может выглядеть так

Или так

Обратите внимание на строку с бензилпенициллином, указывающую на наличие пенициллиназ. Мы обязаны упомянуть, что точно такая же картинка может наблюдаться и у пациентов, давно или никогда не применявших антибиотики, так как пенициллиназы еще в середине прошлого века «ушли» в дикую природу.
                Почему MSSA? Обратите внимание на строку с оксациллином, который в данной панели поставлен вместо метициллина. Таким же ориентиром может быть цефазолин. Оба этих препарата до сих пор являются самыми эффективными в клиническом плане антибиотиками для эрадикации дикого и MSSA стафилококков, если к этому имеются показания

При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?

  • Практически при всех инфекциях кожи и мягких тканей
  • При внутрибольничных раневых инфекциях
  • При диабетической стопе
  • У внутривенных наркоманов

Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.

  1. MRSA или метициллин-устойчивый S.aureus

на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)

Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам — почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз — руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.

  1. В последнем пункте автор, по идее, должна была бы предложить испугаться самыми страшными ванкомицин-резистентными стафилококками и предложить схватиться за голову, но глядя на следующий набор антибиотикограмм, мы предлагаем посмотреть на то, что обычно сваливается с рук медицинского персонала в раны пациентов или контаминирует их биологический материал, который собран или хранится неправильно. Слава микробиологии, что подобные возбудители для пациентов, которые сохранили хоть какие-то остатки неспецифического иммунитета, не опасны, так как проходя эволюционные пути борьбы с ванкомицином, они почти полностью теряют факторы вирулентности. Но так как такие находки — это будни любой микробиологической лаборатории, то и вы о них тоже должны иметь представление. Уточним еще раз — это результаты посевов при полном отсутствии клинической картины бактериальной инфекции.

А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.

Подведем краткие итоги нынешнего разговора:

  • Стафилококк на неповрежденной коже и в носоглотке является нормальным представителем микромира, и лечить его не надо, более того, это может наносить прямой вред (как минимум кошельку)
  • Существует целый перечень профессий, где носительство стафилококка строго нежелательно, и именно для этого проводятся контролирующие посевы среди медицинского персонала и работников пищевой отрасли
  • Необходимо уверенно различать не только дикие и внутрибольничные штаммы, но и градацию по MRSA и MSSA, так как это прямо влияет на решение о применении конкретных препаратов при проведении эрадикационной терапии
  • Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций должна быть длительной, а не прерываться через 7-10 дней, даже если пациент демонстрирует положительную динамику. Недобитые золотистые стафилококки умеют метастазировать. Более подробно смотрим предыдущую статью
  • Так как S.aureus занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций, особенно связанных с установкой имплантов, правила асептики и антисептики при работе с оными должны соблюдаться максимально жестко, иначе можно повторить дело Хабаровского кардиоцентра

В заключение хотелось бы отметить следующее. Уважаемые коллеги, золотистый стафилококк, при отсутствии клинической картины и на неповрежденной коже и слизистых является нормой — не надо его там «лечить». И брызгать ничем туда не надо. А в случаях наличия клинической картины (исключение — инфекции кровотока), необходимо провести повторный посев, с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики, чтобы быть уверенными, что именно этот микроб является возбудителем, а не кто-то прячется за его спиной.

Надеемся, что наш сегодняшний разговор был полезен и прояснил наиболее частые вопросы, связанные с микробиологическими особенностями S.aureus.

Добавить комментарий