Парез мягкого неба лечение

Дата публикации: 2015-05-05

Дата обновления: 2021-04-20

Паралич мягкого нёба – это слабость и/или атрофия мышц языка, гортани и мягкого нёба. При таком состоянии язык обмякает, возникают проблемы с глотанием, речью, употреблением жидкой и твёрдой пищи. Данное заболевание лечится только в условиях лор клиники под контролем лор-врача.

Причины возникновения и течение болезни. Причинами паралича мягкого нёба могут стать травмы (в том числе и медицинские послеоперационные), возникновение опухолей, сдавливающих нервы, гематомы, аневризмы, патологии щитовидной железы и результат их лечения, неврит и т.д. При развитии паралича мягкого нёба язык становится мягким и малоподвижным, нарушается процесс глотания, затрудняется и становится гнусавой речь, жидкая пища может затекать в носоглотку. При этом может наблюдаться осиплость голоса и ухудшение слуха, появление одышки и затруднение дыхания.

Паралич может быть односторонним и двусторонним. Односторонний паралич характеризуется провисанием мягкого нёба на одну сторону, язычок становится мягким и отклоняется в сторону здоровой половины. Двусторонний паралич задействует обе стороны и отличается усиленными симптомами.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Диагностика и лечение. Диагноз ставят на основе клинической картины и осмотра пациента. При параличе мягкого нёба пациенту не удается надуть щеки. Лечение зависит от степени тяжести и продолжительности заболевания. Для начала устраняют причину, вызывавшую паралич мягкого нёба. Так, например, воспалительный паралич лечится средствами, помогающими при ларингитах. Возможно назначение покоя (молчание) для восстановления функций или комплекса мероприятий, повышающих тонус гортани. Травматический паралич может лечиться с помощью рассасывающих средств, снимающих отек. Если же паралич относится к стойким, то может быть показано хирургическое вмешательство. В любом случае, назначение лечения и все процедуры должны производиться лор-врачом. 

Запишитесь на приём прямо сейчас!

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи

Записаться

Оглавление Ключевые слова

  • парез гортани
  • паралич гортани
  • паралич гортани периферический
  • паралич гортани центральный

Список сокращений

ПГ – паралич гортани

УЗИ – ультразвуковое исследование

LEMG — ларингеальная электромиография

GRBAS – шкала определения звучности голоса (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain)

Термины и определения

Парез гортани — временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич гортани — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц

1. Краткая информация

Оглавление [Показать]

1.1 Определение

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани. Под парезом подразумевают временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

  • операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) — в 21,6% случаев,
  • травма гортани — 20%,
  • инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) — 7%,
  • патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) — 3%,
  • идиопатические парезы составляют 4%.

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%-9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

  • хирургическая травма (44%),
  • злокачественные новообразования (17%),
  • эндотрахеальная интубация (15%),
  • неврологические заболевания (12%),
  • идиопатические (12%).

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины- контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга. Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

  • отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок, столь характерные для большинства гортанных параличей
  • понижается разговорная интонация, доходящая до монотонности;
  • возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего использование сильного разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого голоса, становится невозможным.

Причины патологии возвратного нерва:

  • На уровне шейного отдела: операции на щитовидной железе, злокачественный зоб, тупые и острые травмы шеи, сдавление нерва гематомой, метастазы шейных лимфоузлов, лимфадениты, удаление лимфоузлов шеи, заболевания шейного отдела пищевода или трахеи и операции при этих заболеваниях, растяжение нерва из-за неправильного положения больного при интубации или сдавление нерва эндотрахеальной трубкой.
  • На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов (пороки сердца), воспалительные заболевания сердца (в том числе перикардит), аневризма дуги аорты или подключичной артерии, реконструктивные операции на дуге аорты, при кардиомегалии различной этиологии (синдром Ортнера-редкий кардиовокальный синдром, сопровождающийся осиплостью голоса); заболевания легких (туберкулез, особенно поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит, рак легкого; заболевания средостения (медиастиниты, лимфаденопатии, лимфогранулематоз); злокачественные опухоли (рак пищевода, бронхов, рак Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются парезом нижнего гортанного нерва).

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

1.3 Эпидемиология

Парез возвратного гортанного нерва является довольно распространённым заболеванием и является одной из наиболее частых патологий в области ларингологии . В большинстве случаев поражается левый возвратный гортанный нерв, правый нерв поражается не столь часто, а двусторонний паралич возвратных гортанных нервов наблюдается в 20 % случаев . По данным госпиталя университета Kurume в Японии, число больных с параличом голосовых складок составило приблизительно 12% от общего числа поступивших в отделение отоларингологии .

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижне-гортанным нервом — гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях. Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J38.0 — Паралич голосовых складок и гортани

1.5 Классификация

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции — возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника.

2.2 Физикальные исследования

При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проводить общеклинические исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение спиральной компьютерной томографии головного мозга, органов шеи и грудной клетки .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендовано проведение ларингоскопии .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: движения голосовых складок осуществляются в результате координированного сокращения различных групп мышц гортани.

Таблица 1 — Мышцы, отвечающие за движение голосовых складок

Функция

Мышца

Открытие голосовой щели, отведение голосовых складок

Задняя перстнечерпаловидная мышца

Закрытие голосовой щели, приведение голосовых складок

Латеральная перстнечерпаловидная мышца

Щиточерпаловидная мышца

Поперечная и косая черпаловидные мышцы

Натяжение голосовых складок

Перстнещитовидная мышца

Медиальная часть щиточерпаловидной мышцы (голосовая мышца)

Во время вдоха голосовые складки смещаются латерально (Рис.1) (разведены), при фонации голосовые складки располагаются в срединном положении (Рис.2) (сведены).

Рис. 1 — Голосовые складки разведены         Рис.2 — Голосовые складки сведены

При парезе голосовые складки могут принимать следующие положения (Рис.3):

  • Срединное положение;
  • Парамедианное положение;
  • Промежуточное положение голосовых складок отмечается при полном повреждении блуждающего нерва (включая верхний и нижний гортанный нервы), когда неподвижны внутренние и наружные мышцы гортани. Промежуточное положение («трупное») занимают складки в конечной стадии паралича. Возникает провисание голосовых складок из-за атрофии голосовой мышцы. При параличе задней перстнечерпаловидной мышцы черпаловидный хрящ наклонен вперед.

Рис.3 — Положения голосовых складок при парезе: a-срединное положение; b- парамедианное положение; с-промежуточное положение;d-латеральное (дыхательное) положение. На правом рисунке-парез правой голосовой складки- голосовая складка в парамедианном положении

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов

При двустороннем парезе гортани — голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении; при одностороннем парезе-одна из голосовых складок неподвижна, находится в парамедианном или латеральном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

  • Рекомендовано проведение ларингостробоскопии .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: дает возможность настраивать частоту световых импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют (следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости).

  • Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи и щитовидной железы .

 Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендовано при неясном генезе пареза гортани консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга .

 Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендовано при декомпенсации дыхания сначала проведение неотложных мероприятий по нормализации дыхания в необходимом объеме, и затем обследование .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

  • Рекомендовано проводить оценку качества голоса пациентов с помощью шкалы определения звучности голоса GRBAS при мультипараметровом акустическом исследовании голоса с помощью компьютерной программы .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: При акустическом анализе голоса определяют основную частоту (F0) и силу голоса, Jitter, время максимальной фонации (ВМФ) и индекс выраженности дисфонии (DSI), производят запись голосового поля и исследование речевого профиля. Фонетография осуществляется в режиме реальном времени.

2.5 Дифференциальная диагностика

  • Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику ПГ с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Дифференциальная диагностика между истинными стенозами гортани и дыхательными нарушениями при истерии, требующими диаметрально противоположного подхода к лечению, вызывает в ряде случаев определенные трудности. Характерно, что днем в присутствии посторонних у этих больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но, когда во время разговора больные отвлекаются, дыхание становится более свободным. Характерно, что во время сна больные дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии периоды, когда голосовые складки на вдохе расположены почти у средней линии (просвет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с расхождением голосовых складок в полном объеме, что никогда не бывает при органических стенозах гортани. При исследовании функции внешнего дыхания, несмотря на видимое затруднение дыхания, у больных выявляется гипервентиляция, что так характерно для истерии. Поспешная диагностика, когда принимается во внимание сиюминутная симптоматика без учета ее динамики, может привести к неоправданному решению о проведении трахеотомии. При этом виде стеноза трахеотомия нецелесообразна. Белее того, она только может усугубить проявление истерии. Деканюляция же в последующем, учитывая психогенную причину болезни, будет крайне затруднена. Эти больные никогда не умрут от удушья, а лечение их следует проводить только в психоневрологическом стационаре (гипноз, наркогипноз и так далее).

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах, подвывихах, анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

  • Рекомендовано на начальных этапах лечения голосовой функции при одностороннем параличе голосовой складки использовать стимулирующую терапию и фонопедию, которые позволят восстановить звучность голоса в 60% случаев .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендовано двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечить назначением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапии .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств — III).

  • Рекомендовано при наличии гематомы назначение средств, влияющих на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендовано при положительной динамике голосовой функции после консервативного лечения проводить курс фонопедических упражнений .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендовано проведение стробоскопии гортани в процессе лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение.

  • Рекомендовано до компенсации симптомов дыхательной недостаточности пациенту находиться под наблюдением оториноларинголога .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано определять тактику лечения в зависимости от следующих факторов:
  • выраженности симптомов дыхательной недостаточности;
  • размеров голосовой щели;
  • основного заболевания;
  • сопутствующей патологии .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

  • Рекомендовано проведение ранней комбинированной латерофиксации одной из голосовых складок с аритеноидэктомией и задней хордотомией в случае, если в течение 12 месяцев подвижность голосовых складок не восстанавливается . Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)
  • Рекомендовано пациентам с двусторонним параличом гортани хирургическое лечение при невозможности адекватного дыхания через естественные пути и неэффективности консервативного лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы. Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

  • Рекомендовано при проведении хирургического вмешательства (при двустороннем параличе гортани) :
  • тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
  • тщательное планирование хирургического подхода (необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани).
  • пластика голосового отдела на стороне операции, значительно улучшающая функциональный результат операции.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: виды хирургических вмешательств представлены Приложение Г.

  • Рекомендовано при хирургическом вмешательстве при двусторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургических вмешательств :
  • Удаление голосовой складки или её части, препятствующей проведению воздуха в нижележащие отделы верхних дыхательных путей;
  • Восстановление двигательной иннервации гортани с помощью одного из вариантов нейропластики;
  • Фиксация интактной голосовой складки в положении отведения, используя естественную подвижность черпаловидного хряща в перстнечерпаловидном суставе.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Несмотря на всё разнообразие авторских методик хирургического лечения двусторонних паралитических стенозов гортани, основной их принцип сводится к трём возможным способам расширить просвет гортани на уровне голосовой щели.

  •  Рекомендовано при декомпенсации дыхания рекомендовано наложение трахеостомы .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III).

  • Рекомендовано при односторонних параличах гортани проводить следующие виды хирургические вмешательств :
  • Нейропластика (способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафию ansa cervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования).
  • Имплантация различных веществ в голосовую складку.
  • Хирургия остова гортани (представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы).

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказа-тельств — III)

Комментарии: Основной целью всех предложенных хирургических способов лечения односторонних параличей гортани, является медиализация парализованной голосовой складки к здоровой. Виды хирургических вмешательств представлены в Приложении Г.

4. Реабилитация

  • Рекомендовано на ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применять стимулирующую терапию (неостигмина метилсульфат, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов .

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии: Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом, так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторинг возвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию, стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов  по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента ( с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания заболевания.

6.1 Особенности у детей

Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко—Мари—Тута, мальформация Арнольда—Киари, синдром Ли, синдром Вильямса, нервно-мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса-Поланда.

Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.

Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным, особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.

 Хирургическое закрытие Боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (

Дата публикации 25 марта 2021Обновлено 17 июня 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Ринолалия (с греч. «носовая речь») — это искажение произносимых звуков из-за функционального нарушения или анатомических дефектов речевого аппарата. Речь при этом приобретает характерный гнусавый тембр.

Ринолалию, или гнусавость, часто путают с ринофонией. Их нужно отличать, чтобы правильно спланировать лечение. При ринофонии нарушается формирование голосовых звуков и возникает «коверкание слов». При ринолалии, напротив, слова понятны, но страдает их произношение .

Причины ринолалии

Ринолалия бывает органической и функциональной .

К причинам органической ринолалии относятся:

1. Слишком широкое сообщение между носовой и ротовой полостями — так называемая открытая ринолалия. Она может развиваться в результате:

  • расщелины мягкого и/или твёрдого нёба;
  • паралича мягкого нёба при миастении — мышечной слабости, вызванной аутоиммунным заболеванием;
  • детского псевдобульбарного паралича — обездвиживания мышц из-за прерванной передачи сигналов от коры головного мозга к нервам;
  • дифтерии;
  • врождённого укорочения мягкого нёба;
  • пареза мягкого нёба, то есть снижения силы его мышц.

2. Слишком узкий просвет или непроходимость полости носа и носоглотки — закрытая ринолалия. Она возникает при непроходимости в задних отделах носовой полости. Причинами этого могут быть:

  • увеличение аденоидов;
  • атрезия хоан (частичное или полное заращение внутренних носовых отверстий) и другие редкие врождённые аномалии развития;
  • рубцовая деформация мягкого нёба в результате воспаления при сифилисе, туберкулёзе и склероме — инфекционном воспалительном заболевании дыхательных путей с образованием узелков;
  • травмы, опухоли и полипы носоглотки.

3. Передняя закрытая ринолалия возникает при патологии передних отделов носовой перегородки, полипах в полости носа и гипертрофии носовых раковин.

Функциональная ринолалия также подразделяется на закрытую и отрытую:

  • закрытая может развиваться при воспалительном отёке во время ОРЗ и сезонного аллергического ринита;
  • открытая — после удаления увеличенных нёбных миндалин и хирургического лечения храпа.

Открытая гнусавость, как и закрытая, характерна для речи глухого человека. Он не слышит звуки и имитирует их, «читая по губам», но повторить слаженный механизм работы речевого аппарата не может .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ринолалии

Ринолалия — это не заболевание, а симптом, который возникает при врождённых аномалиях развития и патологиях носа и глотки . Она может быть следствием как безобидного разрастания глоточной миндалины, так и поражения центральной нервной системы. Эти болезни сопровождаются самыми разнообразными симптомами. При этом к характерным признакам ринолалии относят только гнусавый тембр голоса и невнятную речь .

Патогенез ринолалии

Механизм появления ринолалии связан с работой нёбно-глоточного клапана, объединяющего дыхательные и пищеварительные пути. Этот аппарат представлен мышцами мягкого нёба и стенками глотки, которые управляют и глотанием, и формированием речи.

При глотании мягкое нёбо поднимается и прижимается к задней стенке глотки. Чтобы пищевой комок мог устремиться вниз к пищеводу, носоглотка отделяется от ротовой полости. Такой же механизм используется и при речи.

Устройство речевого аппарата

Речевой аппарат состоит из трёх отделов:

  • дыхательного — диафрагма, мышцы брюшного пресса и грудная клетка с расположенными в ней лёгкими, трахеей и бронхами;
  • голосового — гортань с голосовыми связками; сюда же относятся резонаторы, усиливающие звук в гортани, а именно носовая, ротовая и гайморовые полости;
  • артикуляционного — язык, губы, зубы, верхняя и нижняя челюсти, мягкое и твёрдое нёбо.

Воздушная волна из лёгких направляется в трахею, где встречает первое препятствие — голосовые связки. Проходя сквозь них, воздух вызывает ритмичные колебания, и создаётся звук, называемый тоном. Если голосовые связки раздвинуты, то они не колеблются, в этом случае возникает шум.

Струя воздуха, состоящая из чистого тона, проходит ротовую полость свободно — так появляются гласные. Воздушный поток из тона и шума или одного шума встречает на своём пути препятствия: губы, язык и нёбо. Из сочетаний тона и шума с преградами на пути создаются различные звонкие и глухие согласные.

Открытая ринолалия (гиперназальная речь)

При открытой ринолалии струя воздуха проходит через рот и нос одновременно. Нарушение чаще всего возникает при расщелинах нёба, когда полости рта и носа полностью или частично соединены. В результате этого воздух движется неправильно и возникает специфиче­ский назальный акустический эффект, или гнусавость .

Закрытая ринолалия (гипоназальная речь)

Это состояние вызвано органическими причинами, нарушающими ток воздуха в полости носа или носоглотке. Непроходимость носа затрудняет образование согласных «м», «н», «р», «к», «х», которые слышатся как «б», «д» или «л» .

Если нос закупорен спереди, то речь приобретает носовой тембр. Препятствие в заднем отделе делает её глухой и отрывистой .

Смешанная ринолалия

При смешанной ринолалии, возникающей при полипах и опухолях, присутствуют оба типа нарушений. Мягкое нёбо оттесняется новообразованием вперёд, что приводит к расширению носоглоточного пространства. Нёбная занавеска при этом временно обездвижена и дрябло свисает на расстоянии от задней стенки глотки .

Классификация и стадии развития ринолалии

Формы ринолалии:

  • органическая;
  • функциональная.

Обе формы могут быть открытыми и закрытыми.

Стадии ринолалии не выделяют. Встречается только описание степеней нарушений:

  • Первая степень. Гнусавость и дефекты в речи не заметны.
  • Вторая степень. Речь понятна, но в произношении появляются гнусавость и ошибки.
  • Третья степень. Гнусавость и ошибки становятся более слышны.
  • Четвёртая степень. Возникает выраженная гнусавость и невнятная речь с сопутствующими мимическими движениями .

Осложнения ринолалии

Будучи симптомом, ринолалия не вызывает каких-либо осложнений. Нарушения речи могут стать причиной трудностей при общении и социальной адаптации, но называть это осложнениями некорректно.

Также нельзя сказать, что ринолалия приводит к задержке психического развития. И то, и другое — симптомы поражения центральной нервной системы, а не осложнения друг друга.

Диагностика ринолалии

Диагностика начинается с консультации врача, прежде всего ЛОРа, а также специалиста челюстно-лицевой хирургии, стоматолога, невролога и логопеда. В некоторых случаях может понадобиться помощь генетика, онколога и рентгенолога.

На консультации оториноларинголог:

  1. Выяснит, есть ли проблемы с дыханием и глотанием, когда они появились и как часто возникают.
  2. Проведёт: фарингоскопию — визуальный осмотр зева, нёбных миндалин и задней стенки глотки с помощью шпателя при прямом освещении или с лобным рефлектором и зеркалами; переднюю и заднюю риноскопию — осмотр переднего отдела носа с помощью носового зеркала и заднего отдела со шпателем и носоглоточным зеркалом.

Инструментальные методы обследования

  1. Видеоназофарингоэндоскопия. Во время процедуры эндоскоп вводят через ноздрю, и с его помощью осматривают носовую полость, носоглотку и хоану — костную арку между ними. Метод позволит оценить подвижность мягкого нёба при произношении «ротовых» звуков», то есть образуемых в полости рта. К ним относятся все гласные и часть согласных, например «п», «б», «т», «ф», «с», «ш».
  2. Компьютерная томография полости носа и рентгенография шеи в боковой проекции.
  3. Назометрия — объективная оценка речи при открытой ринолалии. Позволяет определить повышенное давление воздуха в носу при произношении звуков . Для этого в нём устанавливаются датчики, которые активизируются при прохождении воздушной струи. Они не фиксируют нормальные перепады давления и определяют их только при открытой ринолалии.
  4. Флуороскопия основана на ионизирующем излучении. Метод показывает движения мягкого нёба, но из-за вредного воздействия его редко назначают детям.

Дополнительные методы применяются для уточнения диагноза. При ринолалии они помогут определить расположение причинного дефекта. Стандартный осмотр и дополнительное обследование позволяют выявить анатомические особенности и патологию полости носа, а также аномалии строения нёбно-глоточного клапана.

Пробы для определения типа ринолалии

Определить тип ринолалии помогут специальные пробы:

  • Проба с зеркалом. Холодное зеркало или пластинку Чермака держат перед носом пациента, когда он произносит гласные звуки. Запотевание зеркала указывает на утечку воздуха через нос, что характерно для открытой гнусавости. У пластинки Чермака есть кольца, которые показывают степень запотевания и позволяют оценить утечку воздуха через нос.
  • Тест с последовательным произношением гласных звуков «АА-ЭЭ». При гиперназальной речи изменяется звучание гласных букв — появляется характерное носовое произношение, не свойственное гипоназальной речи.
  • Тест «надувания щеки» с высунутым языком позволяет выявить органическую причину гиперназальной речи. Если мягкое нёбо укорочено из-за неполной расщелины, то пациент не сможет одновременно высунуть язык и надуть воздухом щёки.
  • Симптом «занавески» наблюдается при параличе мягкого нёба. В этом случае из возможных причин ринолалии важно исключить неврологические заболевания.

Лечение ринолалии

Лечение пациентов с ринолалией состоит из устранения причин гнусавости и последующей логопедической реабилитации.

Лечение закрытой ринолалии

Направлено на восстановление нормальной проходимости полости носа и носоглотки. Для лечения закрытой ринолалии применяются:

  • аденотомия и полипотомия — удаление аденоидов и полипов;
  • септопластика — хирургическая коррекция искривлённой носовой перегородки;
  • конхотомия — частичное удаление носовой раковины.

После операции необходима реабилитация. Она проводится совместно с логопедом, он же определяет её длительность. Реабилитация заключается в выполнении упражнений, например таких:

  • произношение с придыханием протяжных носовых звуков: хМ—-хН——хНГ;
  • произношение комбинации носовых и смычных звуков с ударением на носовые: а́мпа——а́нта—-а́нка и т. д.

Лечение функциональной закрытой гнусавости направлено на устранение причин расстройства дыхания: насморка и аллергии. После терапии могут понадобиться логопедические занятия .

Лечение открытой ринолалии

Лечение органической открытой ринолалии, вызванной расщелиной нёба, проводится совместно с устранением основного заболевания.

Ортопедическое лечение. При открытой ринолалии используются мягкие и жёсткие обтураторы — приспособления для временного закрытия дефекта нёба, напоминающие зубной протез. Резиновый обтуратор применяется с самого рождения, он важен при кормлении ребёнка. Впоследствии его заменяют жёстким обтуратором, который носится до проведения хирургического лечения.

Хирургическое лечение включает:

  • операции по закрытию дефекта дна полости носа;
  • коррекцию нёбно-глоточной недостаточности и сращений мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Операция по закрытию дефекта дна полости носа проводится в первый год жизни, после появления молочных зубов. Беззубый рот новорождённого приспособлен для активного грудного вскармливания — у ребёнка есть десневая мембрана и выраженные складки эпителия твёрдого нёба. Они помогают малышу удерживать сосок матери при кормлении.

Кроме того, ребёнок может одновременно сосать и дышать. Такое возможно благодаря соединению высоко расположеной гортани непосредственно с носом. Сосательный рефлекс, утрачиваемый с появлением зубов, способствует развитию мышц языка и дна полости рта, челюстей, жевательных и мимических мышц.

Операция по пластике расщелины верхней губы называется хейлопластикой.

К методам хирургической коррекции расщелины нёба относятся двухлоскутная уранопластика V-Y лоскутами и операция по Furlow . Разница между ними заключается в способе и месте формирования лоскутов, которые впоследствии сшиваются и увеличивают длину мягкого нёба. При двухлоскутной пластике формируется прямой шов, при пластике по Furlow — Z-образный .

Операция при нёбно-глоточной недостаточности проводится тремя способами: уранопластика по Furlow, фиксация к мягкому нёбу глоточного слизисто-мышечного лоскута и фарингопластика .

Операция при сращениях мягкого нёба с задней стенкой глотки состоит в рассечении, отделении, а самое главное — в удержании разъединённых тканей в нужном положении, пока сохраняется риск повторного сращения .

До и после хирургического лечения и при ношении обтуратора для тренировки мышц нёбно-глоточного клапана проводятся логопедические упражнения. Их цель — мобилизовать мягкое нёбо для нормального разделения носовой и ротовой полостей .

Примеры упражнений:

  • при произношении гласных, например а – А, второй слог говорят громче и выше, чем первый: А——а а———о а——е а———-и а———у; постепенно гласные становятся чище и теряют свой носовой оттенок.
  • произношение отдельных звуков, начиная с «б», «п», «д», «т», «г», «к», с последующим их сочетанием с гласными: аТ———а аТ—————о аТ—————у.

Также для лечения применяют механические приспособления: фонендоскоп М. Зеемана и артикуляторы Пискунова.

Фонендоскопом М. Зеемана тренируется ротовое речевое дыхание. При неправильном токе воздуха, возникающем при его прохождении через нос, воздушная струя ударяет по барабанной перепонке и вызывает небольшую боль или неприятные ощущения.

Артикуляторы Пискунова — съёмные приспособления, которые закрепляют на зубах пациента. С их помощью формируют нужный артикуляционный уклад.

Осложнения после операции

Кровотечение — это частое осложнение любой операции. Другим негативным последствием хирургического вмешательства может стать стеноз, или сужение дыхательных путей. Оно возникает из-за отёка языка при длительном сдавлении роторасширителем во время операции.

К осложнениям позднего периода относятся закрытие просвета глотки тканями нёба, изменение анатомии ротоглотки и формирование фистулы — патологического хода .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от основного заболевания, из-за которого нарушилась речь. Если диагностика и лечение проведены своевременно и успешно, то он благоприятный.

Закрытая ринолалия, вызванная обструкцией носа, проявляется не только гнусавостью, но и затруднением носового дыхания. Оно может стать причиной хронического недостатка кислорода и неправильного развития лицевого отдела детского черепа.

У пациентов с расщелиной нёба и открытой ринолалией может нарушиться дыхание и возникнуть сложности с питанием: ребёнок не может сосать грудь и в дальнейшем есть обычную пищу.

Профилактика ринолалии заключается в периодических медицинских осмотрах для раннего выявления патологии носа и глотки. Также следует проводить санацию очагов хронического воспаления верхних дыхательных путей, а при первых признаках нарушения речи посетить логопеда .

Парез голосовых связок – патология, которая может иметь совершенно разные, не связанные между собой причины. Ее внешние проявления в виде дисфонии (афонии) мало что могут сказать о тех, факторах, которые привели к нарушению голосообразования. Да и диагноз лишь на основании этого ставить рано, ведь сама по себе слабость мышц голосовых связок не возникает. Ее стоит рассматривать как осложнение имеющихся патологий и функциональных изменений в работе органов, вызванных нарушением обмена веществ, инфекцией, интоксикацией, повреждением нерва во время операции и т.д.

Т.е. дисфония, которая как раз и является основным признаком пареза связок, лишь в единичных случаях считается самостоятельным заболеванием. Например, при слабости голосовых складок у новорожденных. Но и в этом случае она является скорее отдаленным последствием внутриутробных нарушений, приведших к подобным аномалиям развития ребенка.

В большинстве случаев пациенты обращаются к врачам не столько по поводу самой дисфонии (разве что имеет место выраженная ее форма либо голос используется человеком в качестве рабочего инструмента), сколько в связи с нарушениями дыхания и глотания, заподозрив у себя сердечно-легочные заболевания, дифтерит, ангину, круп (у ребенка) и т.д. В некоторых случаях парез голосовых связок диагностируется неожиданно, параллельно с основным заболеванием, по поводу которого и приходится общаться с врачом (так часто бывает при респираторных заболеваниях, эндокринных патологиях, опухолевых процессах, заболеваниях сердца, пищевода и т.п.).

Как бы там ни было, но диагностика нарушения голосообразования и выявление причин этого процесса начинается с посещения врача. Сначала пациенты обращаются к терапевту, который решает, сможет ли он поставить диагноз самостоятельно (например, при дисфонии на инфекционно-воспалительных заболеваний горла и дыхательной системы) или потребуется помощь узких специалистов: отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, психиатра, пульмонолога, эндокринолога и т.д. Если речь идет о дисфонии на фоне перенапряжения мышц голосового аппарата может понадобиться консультация и помочь врача-фониатора, к которому обращаются обычно люди, профессионально занимающиеся вокалом.

При первичном обращении к врачу специалисты основываются на жалобах пациента, визуальном осмотре горла, изучении анамнеза. Сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, проводимых оперативных вмешательствах позволяют быстрее сориентироваться в ситуации и сузить круг возможных причин дисфонии, нарушения дыхания и дисфагии, являющихся проявлениями пареза голосовых связок. Так склонность к психогенным патологиям позволяет предположить парез функционального характера, а операции на грудной клетке, средостении, сердце, щитовидной железе, пищеводе, а также нейрохирургические вмешательства могут рассматриваться как возможная причина органического повреждения блуждающего или возвратного нерва.

Но этих сведений недостаточно. Лабораторные анализы также не могут раскрыть четкой картины патологии. С их помощью (анализ крови) можно лишь определить наличие воспалительных процессов в организме и некоторые нарушения обмена веществ (например, повышенный уровень глюкозы при сахарном диабете).

Специальные анализы, назначаемые при подозрении на злокачественные заболевания (биопсия и гистологическое исследование биоптата), дают лишь возможность дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной, но не являются показателем того, что именно новообразование стало причиной нарушения функциональности голосовых связок и звукопроизношения.

В диагностике пареза голосовых связок и гортани решающую роль играет инструментальная диагностика. Самым простым и доступным ее методом, используемым отоларингологами, является ларингоскопия – исследование горла и гортани при помощи инструментов. При непрямой ларингоскопии таким инструментами являются зеркало и налобный фонарь для подсветки. Прямая ларингоскопия проводится при помощи ларингоскопа, вводимого в гортань пациента (и диагностическая, и лечебная процедура), что позволяет визуализировать и голосовые складки, и внутреннюю часть гортани. 

Ларингоскопия позволяет выявить незаметные при обычном осмотре воспалительные очаги, изменения слизистой гортани, мелкие и крупные кровоизлияния. С ее помощью можно оценить состояние голосовых складок: их положение при дыхании и фонации, патологические изменения в движении, цвет, форму, размер голосовой щели.

Для определения характера колебаний голосовых связок используют электронный стробоскоп. Он позволяет оценить наличие или отсутствие колебания голосовых складок при воспроизведении звуков, равномерность и синхронность имеющихся колебаний по частоте и амплитуде, выявить неполное смыкание связок, форму голосовой щели и т.д.

Для большей объективности исследования может быть назначена видеоларингоскопия или видеоларингостробоскопическое исследование, позволяющее выводить на монитор увеличенное изображение гортани, фиксировать его, документировать сведения для последующего обсуждения в кругу специалистов.

Сравнительно новым методом исследования фонационных характеристик голоса является глоттография. Глоттограф – прибор, генерирующий токи ультравысокой частоты, и измеряющий сопротивление при прохождении этих токов через гортань. По изменению силы тока можно судить о функциональности голосовых складок. На мониторе прибора можно видеть кривую, которая у здоровых людей отличается выраженной цикличностью и равномерностью отдельных циклов. При различных патологиях кривая имеет определенные отклонения: нарушена периодичность, не определяются фазы колебаний, появляются специфические фрагменты с зубцами. 

Если врач обнаружил несмыкание голосовых складок, ограничение подвижности одной из них (или обеих), другие аномалии, позволяющие заподозрить несостоятельность мышечной ткани или недостаточную нервную регуляцию, пациента направляют на дополнительное обследование. Применяются методы, помогающие оценить сократительную способность мышц гортани (электромиография) и особенности нервно-мышечной передачи (электронейрография). Правда, электромиография не дает достаточной информации о колебаниях голосовых складок и показательна при парезах гортани, которые могут сочетаться с ослаблением голосовых связок, а нейрография актуальна лишь в случае нейрогенного характера патологии и назначается после консультации невролога. 

При подозрении на парез центрального генеза (бульбарный, связанный с патологиями продолговатого мозга, где расположено ядро блуждающего нерва, или корковый, ассоциированный с поражением коры головного мозга и его проводящих путей) требуется тщательное исследование мозговых структур на наличие опухолей, кровоизлияний, дегенеративных процессов. Такое исследование возможно при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии мозга, а также сканирования мозговых структур (МСКТ), проводимого при травмах, для выявления аномалий развития, острых кровоизлияний. , , 

Если врач предполагает периферический парез голосовых связок, т.е. тот, причиной которого стало сдавливание ответвлений блуждающего нерва на пути его прохождения к голосовому аппарату, назначается обзорная рентгенография грудной клетки, томография средостения или пищевода, ультразвуковая диагностика сердца, щитовидной железы.

Рентгенография и томография гортани помогают оценить общую картину органа, но не дают возможности определить характер движений голосовых складок, поэтому такие исследования более актуальны для выявления опухолей и дегенеративных процессов в тканях гортани или вблизи нее. , 

Если обследование пациента не показывает никаких морфологических изменений (строение и форма голосовых связок соответствует норме, в организме не обнаружено никаких органических нарушений, которые могут повлиять на функцию звукопроизношения), врач делает вывод о возможном функциональном характере пареза. В этом случае не лишней будет консультация психолога и психиатра, проведение психологического тестирования с диагностикой возможных психоэмоциональных расстройств.

Добавить комментарий